FORM REGISTRASI STRTTK

………………, ……………….. 20….

                            

Hal :  Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat,

Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

di

Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap                  : ………………………………………………………………………………

Tempat,  tanggal lahir                   : ………………………………….…………………………………………..

Jenis Kelamin                     : ………………………………………………………………………………..

Lulusan                            : …………………………………………………………………………………..

Tahun lulusan                    : …………………………………………………………………………………..

Alamat rumah                    : …………………………………………………………………………………..

telp………………………………………………………………………………

Alamat kantor                    : …………………………………………………………………………………..

telp/fax………………………………………………………………………….

Nomor Hp                        : …………………………………………………………………………………..

E-mail                              : …………………………………………………………………………………..

No. Sertifikat Kompetensi    : …………………………………………………………………………………..

Tgl. Sertifikat Konpetensi     : …………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

  1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk/SIM/Paspor
  2. Foto copy ijazah Apoteker
  3. Foto copy surat sumpah/janji Apoteker
  4. Fotokopi SIK atau Surat Penugasan
  5. Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
  6. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
  7. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
  8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pas Photo

4 x 6 cm

Pemohon,

Tanda Tangan

(……………………..…………………….)

                                                                                                               Nama Terang

Tembusan:

  1. Ketua Komite Farmasi Nasional.
  2. Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Pos ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s